La prothèse totale de genou

La prothèse totale de genou

Arthrose du genou

Si l’arthrose du genou occasionne une gêne et des douleurs très handicapantes et que les traitements ne fonctionnent plus, le remplacement de l’articulation par une prothèse peut être envisagé. Cette intervention fréquente, donc bien maîtrisée, donne aujourd’hui de bons résultats pour de nombreuses années. Il s’agit toutefois d’une chirurgie lourde : il est important d’être bien préparé(e) à l’opération et de suivre ensuite scrupuleusement les recommandations du médecin.

1 | La prothèse du genou, la solution ultime après l’échec des traitements

La pose d’une prothèse du genou n’est envisagée que pour une personne chez qui les traitements médicamenteux de l’arthrose, comme les antidouleurs, les anti-arthrosiques ou les corticoïdes, mais aussi les traitements non médicamenteux, comme l’exercice ou la perte de poids, ne parviennent plus à diminuer la douleur et le handicap dans la vie de tous les jours. Sauf cas particulier, elle n’est pas indiquée pour les personnes de moins de 60 ans.

La prothèse dite « totale » du genou remplace entièrement l’articulation usée par un dispositif implantable. Les prothèses « partielles », où seule une partie du genou est remplacée, sont plus rarement employées.

Le principal objectif de la pose de la prothèse (ou arthroplastie) totale est de soulager la douleur et de récupérer une bonne mobilité du genou. L’intervention est décidée par le chirurgien et son patient sur la base d’un examen clinique et de radiographies (le genou doit montrer des signes d’usure dans tous ses compartiments), mais aussi en fonction de l’âge du patient, son mode de vie et ses préférences.

2 | Des progrès techniques et de multiples bénéfices

La pose de cette prothèse est une intervention assez courante et de plus en plus pratiquée : en 2016, plus de 100 000 arthroplasties totales ont été réalisés en France (contre 32 000 en 1999)*.

D’importants progrès techniques ont été réalisés ces dernières années sur la conception et les matériaux des prothèses. De nouvelles méthodes chirurgicales permettant une pose plus précise, dont l’arthroplastie assistée par ordinateur, sont également apparues. Les prothèses permettent désormais d’approcher le fonctionnement d’un genou normal et ont une durée de vie de 15-20 ans.

Les bénéfices attendus de l’intervention sont multiples :

  • Les douleurs liées à l’arthrose disparaissent immédiatement après l’opération ;
  • La mobilité du genou est bien meilleure, bien que s’accroupir ou descendre en toute fluidité un escalier peut être diminué chez certaines personnes.
  • Quelques douleurs ou raideurs résiduelles d’origine ligamentaires peuvent apparaître si le genou était très abîmé avant l’opération mais tendent à s’estomper avec le temps.
  • Dans la majorité des cas, la reprise d’activités quotidiennes normale est possible en 1 à 3 mois.

3 | Différents types et modèles de prothèses adaptés à chaque cas

En 2015, les types de prothèses totales de genou (PTG), également dites « tricompartimentales », le plus fréquemment utilisés sont les prothèses « à glissement » (ou « standard »), les prothèses dites « à charnière » représentant moins de 1% des poses.

  • Les prothèses à glissement n’ont pas de jonction fixe entre l’implantation dans le fémur et l’implantation dans le tibia : les deux parties « glissent » l’une sur l’autre et la stabilité de la prothèse est assurée par les ligaments situés autour du genou. Il existe des modèles avec ou sans cimentation des deux parties de la prothèse à l’os correspondant, et des modèles qui supposent de conserver ou non le ligament croisé postérieur.
  • Les prothèses à charnière ont une implantation dans le fémur et une autre dans le tibia, liées par une charnière fixe ou rotatoire qui peuvent pallient une déficience des ligaments du patient.

Ces prothèses sont habituellement constituées d’alliages métalliques avec, dans la plupart des prothèses à glissement, des parties en polyéthylène. Elles sont fabriquées par des laboratoires référencés selon des normes très strictes. Les chirurgiens choisissent le type d’implant dans les gammes proposées par les fabricants en fonction de l’anatomie du patient et de l’état de ses ligaments et de ses os.

4 | L’arthroplastie, de la préparation à la récupération

L’arthroplastie doit si possible se dérouler dans un établissement spécialisé en chirurgie prothétique. La durée d’hospitalisation varie de 3 à 15 jours, 5 à 8 jours en moyenne.

Entre le moment où l’intervention est décidée et celle où elle est réalisée (généralement plusieurs semaines), il est habituellement demandé au patient de faire de l’exercice pour faciliter la récupération de la mobilité, au patient fumeur d’arrêter de fumer pour améliorer la cicatrisation, et au patient en surpoids de perdre du poids pour soulager la contrainte sur la prothèse. Il est également important de résoudre toute source d’infection, même modeste (problèmes dentaires, sinusite, etc.) pour éviter toute pénétration de germes dans la prothèse.

La préparation

L’arthroplastie est une intervention fréquente, mais elle reste une chirurgie lourde qui exige une préparation soigneuse, notamment :

  • Un bilan préopératoire (sanguin, cardiaque et respiratoire) et une consultation avec l’anesthésiste sont réalisés ;
  • Un traitement anticoagulant sous surveillance est prescrit par le chirurgien durant 2 à 5 semaines, éventuellement accompagné du port de bas de compression pour réduire le risque de formation de caillot sanguin ;
  • Un traitement antibiotique est entamé pour lutter contre le risque d’infection.

L’intervention

Réalisée au bloc opératoire de l’établissement de soins, elle dure entre 1 et 3 heures et se déroule habituellement de la façon suivante :

  • Une anesthésie générale est réalisée -une anesthésie rachidienne ou locorégionale est également possible (seul le bas du corps ou la jambe sont endormis).
  • Un garrot peut être posé sur la cuisse pour limiter les saignements.
  • Le chirurgien fait une incision d’environ 10-15cm à l’avant ou au milieu du genou. Il contourne la rotule, ses muscles et ses ligaments, puis enlève le cartilage abîmé, les éventuels ostéophytes (excroissances osseuses dues à l’arthrose) et un tout petit peu de tissu osseux sous le cartilage.
  • Il taille le tibia et le fémur pour préparer l’os à la pose de la prothèse, puis place une prothèse d’essai pour effectuer des tests de mobilité avant de fixer la prothèse définitive ;
  • Il pose un drain pour que les fluides s’évacuent après l’intervention (cette étape peut être évitée en cas de technique dite « mini-invasive », avec des incisions réduites), puis referme l’ouverture avec une suture.

Les possibles complications de l’intervention

Elles sont heureusement très rares. En cas de fracture d’un os pendant l’opération, une fixation supplémentaire est alors réalisée. Les coupures au niveau d’un vaisseau provoquant une hémorragie ou lésion des nerfs occasionnant des pertes de motricité ou de sensibilité sont exceptionnelles. Le risque d’infection, redoutée, est combattu par un traitement antibiotique de quelques jours. La formation d’un caillot (phlébite) est prévenue par les anticoagulants.

Après l’intervention

  • Des antalgiques sont prescrits par le chirurgien en fonction de l’intensité des douleurs, parfois associés à des anti-inflammatoires ;
  • Un traitement anticoagulant est prescrit durant 2 à 5 semaines pour prévenir le risque de formation de caillot sanguin ;
  • Le lever pour s’asseoir dans un fauteuil est possible dès le lendemain de l’opération ;
  • La reprise de la marche intervient du 1er au 3e Elle est d’abord réalisée avec un déambulateur. Au bout d’une semaine environ, des cannes suffisent ;
  • Une rééducation par un kinésithérapeute peut commencer dès les premières 48h ;
  • Les drains sont généralement retirés après 2 à 3 jours, les fils ou agrafes au bout de 10 à 12 jours ;
  • Le retour à domicile est généralement possible directement après l’hospitalisation sauf dans certains cas : un séjour en centre de convalescence peut notamment être envisagé pour les personnes seules ou au domicile non adapté. La récupération de la mobilité du genou peut également justifier un séjour en centre de rééducation durant 15 à 30 jours.

De retour à la maison

Il est important de suivre les consignes du médecin, concernant par exemple l’hygiène de la cicatrice ou les soins infirmiers, la prise de traitements (anticoagulant, port de bas de compression sur 4 et 6 semaines environ), la rééducation (jusqu’à 25 séances), les examens et consultations de surveillance… Il est recommandé de monter et descendre les escaliers marche par marche durant les premières semaines et de rester prudent dans ses gestes quotidiens (bain, déplacement, habillage). Accordez-vous une période de convalescence et de ménagement de 2 à 3 mois. Prévenez votre médecin d’urgence en cas de gonflement, de suintement de la cicatrice, de douleur, de fièvre ou de rougeurs anormales.

La reprise du travail a lieu au bout de 1,5 mois (en cas d’activité professionnelle sédentaire) à 4 mois (en cas d’activité professionnelle avec travail physique lourd). Selon le métier, un aménagement de poste ou une reconversion peut s’avérer nécessaire. La reprise d’activités sportives est possible de façon progressive à partir du 3e mois (marche, nage, vélo…) en évitant les sports qui engendrent un fort impact sur le genou, comme la course à pied.

5 | Sources documentaires